«Прагматичные» испытания: кто они?

В твиттере судебный исполнитель Стюарт Николлс критиковал недавно опубликованное исследование, сказав:

В дополнение к очень интересной статье Даль-Ре они отмечают несколько примеров, которые ставят под сомнение использование термина прагматический. Можно ли в действительности назвать «прагматическим» рандомизированное исследование с 3-мя участками, двойным слепым, плацебо-контролируемым, с параллельным отягощением и дозой с повышением дозы?

Исследуемая статья связана здесь . Бумага Даль-Ре здесь . И их рекомендуемый инструмент "прагматизма" здесь . Я мог бы не согласиться с Николсом, потому что я чувствую, что с характером лечения и с N из 171 пациента это, вероятно, исследование с недостаточным уровнем мощности ... но делает ли это его прагматичным (в отличие, скажем, подтверждающим?).

Я чувствую, что упускаю суть. Что на самом деле является прагматическим испытанием? Когда испытание не прагматично в том смысле, что оно бесполезно, и когда испытание не прагматично в том смысле, что оно является подтверждающим?

Критическое различие между объяснительными и прагматическими испытаниями заключается не в том, дает ли испытание полезную информацию. Скорее, именно для этого используется эта информация: прагматические испытания - это те, которые прямо направлены на терапевтическую полезность в клинике.

Прагматически-объяснительный континуум был впервые предложен Шварцем и Леллушем в 1967 г. в журнале клинической эпидемиологии под названием « Объяснительные и прагматические отношения в терапевтических испытаниях » , который цитировался разработчиками Precis-2. В этой статье авторы представляют два сценария рандомизированных контрольных испытаний, в которых в контексте борьбы с раком тестируется препарат, подготовительный к радиотерапии, а не только радиотерапия. Препарат вводят за 30 дней до лучевой терапии с целью повышения чувствительности пациента к воздействию радиации.

1. Препарат в течение 30 дней с последующей лучевой терапией проверяется на фоне 30-дневного ожидания плюс облучение.

2. Препарат в течение 30 дней с последующей лучевой терапией проверяется сразу же на фоне облучения

Первый сценарий, который они описывают как пояснительный, предоставляет «информацию о влиянии ключевого компонента», в то время как второй сценарий, описанный как прагматичный, «сравнивает два сложных подхода в целом в практических условиях».

Schwartz и Lellouch приводят еще один пример, различающий объяснительные и прагматические испытания: рандомизированное исследование, в котором два анальгетика с очень похожей молекулярной структурой сравниваются на «эквимолекулярной» основе, является объяснительным, поскольку оно заинтересовано в относительном действии этих препаратов на основе одной и той же дозы; напротив, два анальгетика с радикально различными структурами, имеющими разные «оптимальные уровни введения», лучше всего изучать с использованием практической схемы, предназначенной для сравнения оптимальной эффективности каждого лечения.

Авторы резюмируют:

«Сравнение двух обработок» является проблемой, которая неадекватно указана даже в ее общих характеристиках. Это может подразумевать один из по крайней мере двух типов проблем, которые в основном различны.

1. Первый тип соответствует объяснительному подходу, направленному на понимание . Он пытается выяснить, существует ли разница между двумя методами лечения, которые определены строгими и обычно простыми определениями. Их эффекты оцениваются с помощью биологически значимых критериев, и они применяются к классу пациентов, который довольно произвольно определен, но который с наибольшей вероятностью может выявить любую разницу, которая может существовать. Статистические процедуры, используемые при определении количества субъектов и при оценке результатов, направлены на снижение вероятности ошибок первого и второго рода.

2. Второй тип соответствует прагматическому подходу, нацеленному на принятие решения . Он пытается ответить на вопрос - какой из двух методов лечения нам лучше выбрать? Определение лечения является гибким и обычно сложным; он принимает во внимание вспомогательные методы лечения и возможность вывода средств. Критерии, по которым оцениваются эффекты, учитывают интересы пациентов и затраты в самом широком смысле. Класс пациентов предопределен как тот, к которому должны быть экстраполированы результаты исследования. Статистические процедуры нацелены на уменьшение вероятности ошибок третьего типа (предпочтения низшего лечения); вероятность ошибок первого рода равна 1,0.

Schwartz D. и Lelluch J. (1967). Объяснительные и прагматичные отношения в терапевтических испытаниях . Журнал клинической эпидемиологии , 20: 637–648.

Упомянутая Алексисом работа Schwartz & Lellouch, впервые опубликованная (1967 г.) в J Chron Dis , была перепечатана в 2009 г. в выпуске J Clin Epi , в котором эта тема поднималась в ряде работ [1–8].

Из этих работ я обнаружил, что Караниколас и др. [5] особенно полезны для введения нового различия, которое освещает (и помогает восстановить) первоначальный смысл Schwartz & Lellouch. (См. Также последующий обмен [6–8] с Oxman et al .) Вкратце, [5] утверждает, что первоначальный фокус Schwartz & Lellouch на ограничение целей испытаний был потерян при последующем использовании. Чтобы восстановить эту направленность, [5] формулирует более утонченный механистически-практический контраст, продвигая «практические» испытания как полезные для принятия решений на индивидуальном уровне (врач-пациент), а не «прагматичные».

Внутренние политические аспекты этого вопроса, несомненно, способствовали запутыванию концепций. В медицине существует постоянная напряженность между усилиями по централизованному планированию и контролю встречи между врачом и пациентом и усилиями по сохранению (и во все большей степени, восстановлению ) традиционного характера и независимости отношений между врачом и пациентом. Вероятно, феномен прагматических испытаний не может быть полностью понят без оценки аргументов против промышленно развитой медицины, таких как Виктор Монтори (соавтор [5]), который в настоящее время заметно продвигается в своей книге « Почему мы восстаем: терпеливый переворот за осторожность и доброту» .

1. Шварц Д., Леллоуч Дж. Объяснительные и прагматические установки в терапевтических испытаниях. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 499-505. DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.012.
2. Zwarenstein M, Treweek S. Какие рандомизированные исследования нам нужны? J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 461-463. DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2009.01.011.
3. Thorpe KE, Zwarenstein M, Oxman AD, et al. Прагматично-пояснительная сводка индикаторов континуума (PRECIS): инструмент, помогающий разработчикам испытаний. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 464-475. DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2008.12.011.
4. Маклур М. Объяснение прагматических испытаний прагматичным политикам. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 476-478. DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2008.06.021.
5. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Новая «Механистически-практическая» структура для разработки и интерпретации рандомизированных исследований. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 479-484. DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2008.02.009.
6. Оксман А.Д., Ломбард С, Тревик С., Ганьер Дж., Маклур М., Зверенштейн М. Почему мы останемся прагматиками: четыре проблемы с непрактичной механистической структурой и лучшее решение. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 485-488. DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.015.
7. Karanicolas PJ, Montori VM, Devereaux PJ, Schünemann H, Guyatt GH. Ответ практиков. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 489-494. DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.013.
8. Оксман А.Д., Ломбард С, Тревик С., Ганьер Дж., Маклур М., Зверенштейн М. Прагматическое решение. J Clin Epidemiol. 2009; 62 (5): 495-498. DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2008.08.014.

Испытание эффективности с большей вероятностью определит относительную пользу A против B, но только в условиях, искусственно созданных таким образом, что его применимость в реальном мире сомнительна. Например, пациенты в исследовании эффективности могут иметь повторные посещения клиники и инструменты сбора нежелательных явлений, которых нет в реальном мире. Тем не менее, благодаря посещениям мы можем быть уверены, что А и В были даны на протяжении всего испытания, и результаты, скорее всего, будут точно измерены. Исследование эффективности пытается определить истинную космическую разницу между А и В.

Прагматическое или эффективное испытание получает внешнюю валидность, рассматривая широкую группу пациентов с реалистичными режимами, но может пострадать из-за своей способности выявлять разницу A / B из-за неотъемлемой гетерогенности реального мира. Например, исследование эффективности может сравнивать А и В у пациентов, использующих обычные клинические наблюдения, как зафиксировано при неструктурированных посещениях, или используя административные данные для сбора статуса исхода. Поскольку пациенты имели последующее наблюдение, которое они имели бы в реальном мире, мы можем полагать, что схема лечения является более повторяемой вне рамок исследования. Тем не менее, важные события могут быть пропущены из-за отсутствия структуры. Испытание эффективности спрашивает, должны ли поставщики выписывать рецепт для A или B здесь, на Земле.