Возражения против рандомизации

В « Клинических испытаниях - методологической перспективе» Стивен Пиантадоси пишет (гл. 13, стр. 334):

В главе 2 я отметил возражения против рандомизации, сделанные Абелем и Кохом (1997) и Урбахом (1993), и указал на ценность изучения их проблем и возможных ошибок. Они отвергают рандомизацию как

1. средство для проверки определенных статистических тестов,
2. основа для причинного вывода,
3. облегчение маскировки и
4. метод баланса групп сравнения.

По моему мнению, (1) - (4) являются преимуществами рандомизации. Итак, почему Абель, Кох и Урбах отклоняют рандомизацию на основе этих аргументов?

Работы Коха, Абеля и Урбаха не отвергают рандомизацию как средство достижения 1-4, скорее, они утверждают, что это не является ни достаточным, ни необходимым для достижения этих критериев. Сообщение о возвращении домой а) RCT не обязательно должно быть сделано, чтобы ответить на каждый научный вопрос, и б) Любая опубликованная РКИ не может быть золотым стандартом доказательства эффективности.

В качестве альтернативы РКИ открытое исследование (OLT) является очевидным выбором, поскольку предполагаемая цель указанного исследования заключается в оценке новой терапии, недоступной для популяции пациентов. Для анализа РКИ или ОЛТ применяются те же принципы, что и при анализе наблюдательных исследований: контроль причинных факторов, блочная рандомизация и т. Д. Повышают эффективность и снижают предвзятость таких исследований.

средство проверки определенных статистических тестов

(Являются ли рандомизированные участники «независимыми» и «одинаково распределенными» в соответствии с допущениями t-критерия, критерия логарифмического критерия и т. д.?)

Плюсы РКИ: кластеры коррелированных участников, вероятно, будут «разбиты» при рандомизации исследования, так что без зависимости структура зависимости будет одинаковой в назначении лечения, а методы для независимых данных в любом случае оценивают правильные стандартные ошибки. Точно так же прогностические факторы, вероятно, будут сбалансированы между исследовательскими группами во время рандомизации.

Минусы РКИ: Рандомизация не решает проблему загрязнения: участники, как следствие их показаний и даже участия в исследовании, скорее всего, связаны друг с другом и в результате влияют на участие и результаты. Даже при блокировке распределение прогностических факторов неоднородно между вооружениями. Те, кто получает лечение с более высоким риском и кто находится на более высоком уровне риска на исходном уровне, с большей вероятностью «умрут» раньше, что приведет к здоровому риску, установленному в будущем событии (уклон выживших). Это может привести к пересечению опасностей, что неэффективно для тестов лог-ранга.

основа для причинного вывода,

оцениваемый эффект такой же, как и в случае «перемотки», когда все участники, которых лечили, контролируют, и вычитают эти различия

RCT +: назначение лечения полностью случайным образом, не путаясь по показаниям, ослепление (когда это возможно) может снизить риск прекращения дифференцированного лечения.

RCT-: дифференцированное и недифференцированное наблюдение из-за истощения будет способствовать дисбалансу участников после завершения исследования. Неслепые исследования вводят риск прекращения дифференциального лечения. Параметры исследования, связанные с рандомизацией, ослеплением и инвазивной терапией, обязательно ограничивают приемлемый пул исследований меньшим подмножеством, которое согласуется с этими параметрами (смещение здорового участника).

облегчение маскировки:

Когда лечение назначается случайным образом, возможно ли провести оба курса лечения таким образом, чтобы участники не знали, к какой руке они были рандомизированы?

RCT +: при соответствующем плацебо это можно сделать. Следует отметить, что надлежащее использование «плацебо» таково, что участник получает стандарт медицинской помощи (SOC). Например, предположим, что IND вводится путем инъекции, а SOC - это таблетка. Участники контроля получают SOC в виде (немеченой) таблетки и инъекцию физиологического раствора, в то время как участники активной руки получают инъекцию IND и идентичные таблетки сахара.

RCT-: плацебо может быть недоступно. Например, провандж - это терапия моноклональными антителами при раке предстательной железы высокой степени. Администрация этого лечения требует инвазивной процедуры под названием лейкаферез. Лейкаферез является слишком инвазивным и дорогостоящим, чтобы этически проводиться в контрольной группе, поэтому участники, которым назначена проверка, будут знать, что они получают IND.

метод баланса групп сравнения.

Является ли ожидаемое распределение "ковариат" в выборке анализа равным в распределении между участниками, обработанными ИНД, и участниками контроля?

РКИ +: во время рандомизации отмечается 50/50 выборочного баланса лечебной и контрольной групп, а также ожидаемый вероятностный баланс возможных прогностических факторов. Повторная рандомизация возможна для проектов с вводом партии, хотя в наши дни они гораздо менее распространены.

RCT-: эффективный дизайн все еще требует контроля прогностических факторов, оптимальный дизайн при наличии лечебного эффекта не является балансом 50/50 для большинства анализов, истирание и неравный размер кластера из-за потери от последующего наблюдения обычно означает, что сбалансированный дизайн не гарантируется Рандомизация не гарантирует баланса прогностических факторов.